Меню
ГлавнаяПрепаратыФармаконадзорФорма подачи сообщения в службу фармаконадзора для препаратов ГК «ГЕРОФАРМ». Для пациентов
Форма подачи сообщения в службу фармаконадзора для препаратов
ГК «ГЕРОФАРМ».
Для пациентов
В заполненном виде конфиденциально. Вы можете отправить форму на любом этапе ее заполнения
Памятка по работе с формой сообщения о нежелательной реакции и/или отсутствии эффективности лекарственного препарата при его медицинском применении

1. О каких случаях необходимо сообщать в службу фармаконадзора?

Необходимо направить сообщение в службу фармаконадзора, если при медицинском применении препаратов группы компаний «ГЕРОФАРМ» возник случай:

  • Нежелательной реакции, которая может быть связана с применением препарата
  • Отсутствия эффективности препарата
  • Лекарственного взаимодействия, не описанного в инструкции по медицинскому применению препарата
  • Обнаружения фальсифицированной продукции
  • Ошибки при медицинском применении препарата
  • Передозировки при применении лекарственного препарата (в том числе умышленной, например, с целью суицида)
  • Злоупотребления лекарственным препаратом
  • Неправильного применения лекарственного препарата
  • Развития нежелательной реакции при применении медицинского изделия

Необходимо направить сообщение, даже если:

  • Вы не уверены, что нежелательная реакция связана именно с этим препаратом
  • У Вас нет информации, которая предусмотрена этой формой

2. Как направить сообщение?

  • Максимально подробно заполните разделы данной формы, согласно имеющейся у Вас информации
  • Если у Вас имеется информация о нескольких случаях возникновения нежелательных реакций, для каждого из них используйте новую форму
  • Направьте сообщение в службу фармаконадзора ГК «ГЕРОФАРМ» по электронной почте, по факсу или по почте.
    Также Вы можете передать заполненную форму через медицинского представителя ГК «ГЕРОФАРМ»

3. Как направить сообщение?

Сообщение необходимо направить как можно быстрее после того, как информация стала Вам известна



4. Куда и как направить заполненную форму?

Данную форму в заполненном виде необходимо направить в службу фармаконадзора ГК «ГЕРОФАРМ» одним из представленных способов:

  • По электронной почте: farmakonadzor@geropharm.com
  • По факсу: 8-(812)-493-55-69
  • По почте: 198515, г. Санкт-Петербург, Петродворцовый район, пос. Стрельна, ул. Связи, дом 34, литера А
  • Через медицинского представителя ГК «ГЕРОФАРМ»

Оставить сообщение можно также:

  • По телефону «Горячей линии» 8-800-333-43-76 (звонок по России бесплатный)
  • На сайте ГК «ГЕРОФАРМ» в разделе «ФАРМАКОНАДЗОР»

5. Защита персональных данных

Информация о пациенте хранится строго конфиденциально. Заполнение данной формы означает согласие субъекта персональных данных на их обработку службе фармаконадзора ГК «ГЕРОФАРМ». Сведения о сообщающем лице не будут распространяться публично. Они могут быть представлены в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, если иное не указано при подаче сообщения.


С лицом, направившим сообщение, может связаться представитель службы фармаконадзора ГК «ГЕРОФАРМ» для уточнения информации, представленной в сообщении.


Если у Вас остались вопросы, пожалуйста, позвоните на «Горячую линию» ГК «ГЕРОФАРМ» 8-800-333-43-76 (звонок по России бесплатный)

Первичное Повторное
Дата первичного обращения: 23.10.2017

1. Описание проблемы

Нежелательная реакция, которая может быть связана с применением препарата
Отсутствие эффективности препарата
Лекарственное взаимодействие, не описанное в инструкции по медицинскому применению препарата
Обнаружение фальсифицированной продукции
Ошибки при медицинском применении препарата
Случай передозировки при применении лекарственного препарата
Случай злоупотребления лекарственным препаратом
Случай неправильного применения лекарственного препарата
Развитие нежелательной реакции при применении медицинского изделия

2. Сведения о пациенте

Мужской Женский
Есть Нет Неизвестно
Есть Нет Неизвестно
Есть Нет Неизвестно
Да Нет Курил ранее
Да Нет Принимал ранее
Да Нет Принимал ранее
Есть Нет

3. Сведения о случае

Да Нет
Да Нет
Да Нет
Да Нет

4. Информация о подозреваемом медицинском продукте

Да Нет
Да Нет
Да Нет
Да Нет
Да Нет

5. Информация о растворителе

Если при введении подозреваемого препарата использовался растворитель, приведите сведения о нем

6. Информация о сопутствующей терапии

Пожалуйста, укажите препараты, которые Вы принимали одновременно с подозреваемым препаратом и за 3 месяца до начала его приема.

7. Меры, направленные на коррекцию нежелательной реакции

Без лечения
Отмена подозреваемого препарата:
Снижение дозы подозреваемого препарата
Изменения сопутствующей терапии
Медикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение (в том числе хирургическое вмешательство)

8. Последствия нежелательной реакции

9. Сведения о лице, сообщающем о случае нежелательной реакции

Да Нет

10. Дополнительная информация

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения